Poměr žen a mužů s angiomyolipomem postižených tuberózní sklerózou i bez tuberózní  sklerózy  je  přibližně  4,5:1⁽¹²⁷⁾.  Růst  angiomyolipomů  je  pravděpodobně ovlivněn  hormonálně,  což  lze  soudit  z  jejich  zrychleného  růstu  během  těhoten- ství⁽¹⁴⁵⁾. Průměrný věk pacientů v době diagnózy bývá 35 let pro pacienty s tuberóz- ní sklerózou a 45-55 let pro pacienty bez ní. U dětí s tuberózní sklerózou je možné angiomyolipom vidět běžně, ale u dětí bez tuberózní sklerózy je vzácn . Byl popsán i  kongenitální  případ  angiomyolipomu⁽³⁹⁰⁾.  Většina  angiomyolipomů  menších  než 4 cm je asymptomatická, ale větší angiomyolipomy se běžně prezentují bolestí v bo- ku, hematurií, palpační rezistencí v břiše a někdy i nevysvětlitelnou hypertenzí a ho- rečkami⁽¹²⁷⁾. Počítačovou tomografií a  ultrasonograficky je možné rozpoznat angio- myolipom  podle  denzity  tukové  tkáně  obsažené  v  nádoru⁽⁸⁹⁾.  Ty  angiomyolipomy, které sestávají převážně z  hladké svaloviny, mohou být nerozpoznatelné od renál- ních karcinomů. Typický angiomyolipom se chová benigně. V literatuře je popsáno asi 20 případů extenze angiomyolipomů do dolní vena cava a  vzácně až do pravé síně srdeční⁽²¹⁵⁾. Asi 40 případů angiomyolipomů mělo též ložika nádorů v přilehlých uzlinách. Tato ložiska angiomyolipomů nelze považovat za metastázy, ale za multi- fokální  ložiska  angiomyolipomů,  která  se  i   v   uzlinách  chovají  zcela  benigně. přestože se angiomyolipomy chovají benigně, komplikace, které způsobují, mohou být  nebezpečné.  Přítomnost  velkého  množství  cév,  které  nemají  elastickou  vrstvu v angiomyolipomech, je příčinou častých krvácení do retroperitonea. Toto krvácení angiomyolipomů  do  retroperitonea  se  též  nazývá  Wunderlichův  syndrom⁽⁸⁰⁾.  Další komplikací  angiomyolipomu  je  renální  selhání,  které  vzniká  asi  u  15  %  pacientů s tuberózní sklerózou. Vzácně angiomyolipom vykazuje rozsáhlou extenzi do peri- renálních struktur, která může působit vážné potíže. Farrow a  spol. zmínili 2 paci- enty  s  inoperabilními  angiomyolipomy,  které  masivně  extendovaly  do  okolních 99 F. MEZENCHYMOVÉ NÁDORY LEDVINY F.1. ANGIOMYOLIPOM A KOMPLEX TUBERÓZNÍ SKLERÓZY I když je angiomyolipom nejčastější mezenchymální tumor ledviny, jeho zvláštní histologické složení způsobuje mnohdy vážné diagnostické potíže. Poprvé byl ter- mín angiomyolipom použit Grawitzem již v roce 1900⁽¹⁷⁷⁾. Až do nedávna se angio- myolipom považoval za hamartom, ale Green v roce 1996 prokázal klonální původ angiomyolipomu⁽¹⁷⁹⁾. autoři z Verony navrhli původ angiomyolipomu v perivaskulár- ních epiteloidních buňkách. Podle nich se perivaskulární epiteloidní buňky mohou diferencovat jednak do vřetenat ch buněk majících rysy hladké svaloviny, do tuko- vých buněk a do eozinofilních nebo světlých buněk. Perivaskulární epiteloidní buň- ky mohou kromě angiomyolipomu dávat vznik i jiným tumorům extrarenálních or- gánů, jako například lymfangiomatóze a světlobuněčnému "cukrovému" tumoru plic a pankreatu^(51,520) a též tzv. PEComům, což jsou intraabdominální maligní tumory bez vztahu k  ledvinám, ale sestávající z  identických perivaskulárních epiteloidních bu- něk⁽⁵⁰⁾. Chowdhury a  spol. studovali archivní materiál z  ledvin od pacientů s  tube- rózní sklerózou a u 3 těchto pacientů našli celkem 72 drobných uzlů, které předsta- vovaly angiomyolipomy ve zcela počátečním stadiu vývoje⁽⁸⁴⁾. Fujii a spol. zjistili, že ve vzorku neselektované populace 18000 asymptomatických dospělých lidí jsou an- giomyolipomy dokonce ještě častější než renální karcinomy⁽¹⁵⁷⁾. Ve skupině 95 paci- entů s tuberózní sklerózou z Mayo Kliniky Stilwell a spol. zjistili, že 47 % pacientů s   tuberózní  sklerózou  mělo  angiomyolipomy,  z   nichž  71  %  bylo  bilaterálních a  87 % angiomyolipomů bylo mnohotných⁽⁴⁵³⁾. Stejně tak Cook a  spol. našli angio- myolipomy ledvin u 49 % ze 139 pacientů s tuberózní sklerózou⁽⁹⁵⁾. Dle Gomeze se přítomnost  tuberózní  sklerózy  rozpozná  podle  několika  jednotlivých  znaků  nebo podle kombinace znaků, které jsou uvedeny v Tabulce⁽¹⁷³⁾. Tabulka Přítomnost jakéhokoliv z následujících znaků je diagnostická: - Mnohočetné renální angiomyolipomy - Tuber v cerebrálním kortexu - Gliální uzly v subependymu - Retinální hamartomy - Faciální angiofibromy - Unguální fibromy - Fibrózní plaky ve vlasaté části hlavy nebo na čele Přítomnost jakéhokoliv z následujících znaků je podezřelá z tuberózní sklerózy a přítomnost dvou znaků je určující: - Mnohotné renální tumory nebo cysty - Plicní lymfangiomyomatóza - Kardiální rabdomyom - Příbuzný v rodině s tuberózní sklerózou - CNS: infantilní spasmy, kalcifikace nebo hypomyelinizace - Kůže: hypomelanotické makuly, šagrénové skvrny 98 KRITÉRIA PRO DIAGNÓZU TUBERÓZNÍ SKLERÓZY⁽¹⁷³⁾ Obr. F.1.1. Angiomyolipomy jsou typicky žluté až růžově zbarvené, místy tmavě červené, což závisí na poměrném zastoupení tukové tkáně, hladké svaloviny a ložisek krvácení.